“Adecuar las actuaciones básicas en medicina familiar a la reorganización del primer nivel de atención en Cuba, premisa para formar especialistas de calidad”.
Autores: Dr. Freddys González Iglesias.
Dra. Marcia Díaz Martínez.
Las primeras generaciones de especialistas de Medicina Familiar en Cuba, se formaron con el apoyo sustancial de otras especialidades, sobre todo las que se consideran básicas (Pediatría, Ginecoobstetricia, Medicina Interna, Higiene y Epidemiología y Psicología), así como el resto consideradas no básicas (Dermatología, Psiquiatría, Ortopedia, Oftalmología y otras). Esta especialidad tiene sus peculiaridades en nuestro país, en primer lugar es la más joven y numerosa, la primera en que la formación de sus especialistas ha estado municipalizada, se extiende a toda la geografía del archipiélago y los recién graduados de médico general básico al incorporarse al proceso de formación como futuros especialistas de Medicina General Integral (nombre de la especialidad de Medicina Familiar en Cuba) adquieren todas las responsabilidades asistenciales del médico en funciones en el primer nivel de atención de salud.
En el programa están declaradas un grupo de actuaciones básicas o específicas de la medicina familiar que garantizan su objetivo general y que se cumplan los principios científico-pedagógicos que se aplican en la formación de los especialistas de Medicina General Integral en nuestro país, entre ellos se consideran de vital importancia:
· La formación del futuro especialista se desarrolla fundamentalmente en las actividades de educación en el trabajo.
· Combinación del estudio y el trabajo.
Inicialmente los Consultorios Médicos de la familia se concibieron para una población de alrededor de 120 familias y de 2000 habitantes. En años recientes se realizó un proceso de redimensionamiento definiéndose los CMF tipo 1, tipo 2 y reforzados. Los primeros brindan atención integral de salud mediante un equipo formado por uno o varios médicos, una enfermera titular acompañada por otras (una o dos); el segundo brinda solo atención de enfermería y el consultorio reforzado brinda atención de urgencia en un horario determinado.
Esta reorganización ha permitido un uso racional de los recursos humanos médicos de forma tal que se garanticen las necesidades de nuestro sistema de salud y asumir los compromisos que en el campo de la solidaridad internacional siempre hemos cumplido.
Entre las actuaciones específicas debemos definir las siguientes:
1. Actividades de interrelación.
2. Interconsulta.: Proceder médico en el que participan dos o más especialidades (el médico de familia con uno o más especialidades básicas o no básicas), con un objetivo docente asistencial. Los procesos en la misma pueden variar según el diagnóstico, tratamiento y evolución de la afección que la motive, además teniendo en cuenta el cumplimiento de determinados programas, reglamentaciones establecidas, necesidades sentidas por el paciente o la familia, o por necesidades de investigaciones especiales para confirmación diagnóstica. El médico de familia realiza las interconsultas con las especialidades básicas (Medicina Interna, Pediatría, Ginecoobstetricia y Psicología) en el propio consultorio de medicina familiar con una frecuencia no mayor de 15 días. El resto de las interconsultas con especialidades no básicas (Cirugía, Psiquiatría, ORL, Oftalmología, Ortopedia, Neurología y otras) se realiza en el policlínico o en los hospitales asignados (hospitales clínico-quirúrgicos, pediátricos y ginecoobstétricos). Actualmente las interconsultas de las especialidades básicas se realizan en su mayoría en consultorios tipo 2, sin la participación activa de los especialistas en formación, que deben exponer sus criterios de remisión, recibir retroalimentación del interconsultante sobre el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de su paciente, lo que además de garantizar la continuidad en la atención médica, permite la educación continuada del educando.
3. Ingreso en el hogar o ingreso domiciliario: Consiste en la atención médica integral domiciliaria y diaria que brinda el Equipo Básico de Salud (EBS) a aquellos pacientes en los que las condiciones o evolución de su afección no requieren, necesariamente, de internamiento en el hospital pero si un encamamiento, aislamiento o reposo domiciliario.
En la actualidad en ocasiones no se respetan los requisitos básicos en que este se fundamenta: Voluntariedad del paciente y de la familia a aceptar el ingreso en el hogar; condiciones socioeconómicas, higiénicas y ambientales favorables en la familia; que no se requiera de cuidados médicos o de enfermería continuos; factibilidad de que se cumpla el tratamiento médico y que se pueda realizar los exámenes complementarios necesarios.
4. Atención al paciente en estadio terminal y a su familia: La esperanza de vida en Cuba ha alcanzado la cota de 75 años, esta prolongación de la vida tiene un precio al aumentar la incidencia de enfermedades crónicas invalidantes (envejecimiento, cáncer, enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso, Arterioesclerosis, Osteoporosis, insuficiencia de órganos, etc.). Los pacientes con enfermedad terminal o progresiva en Cuba se deben a las enfermedades oncológicas (generan entre el 90 y 95 %) y otras enfermedades crónicas no malignas (representan aproximadamente el 5 %), de larga duración, incurables desde su diagnóstico, que también necesitan cuidados paliativos y en las que es más problemático definir el comienzo.
5. Seguimiento al paciente atendido en otros niveles del Sistema Nacional de Salud: El médico de familia mantiene la continuidad e integralidad en el seguimiento y cuidado de sus pacientes, por ello no se desvincula de los mismos aunque se encuentren recibiendo los servicios en otras instituciones de salud.
3. Dispensarización: Es el proceso organizado, continuo y dinámico de evaluación e intervención planificada e integral, con un enfoque clínico, epidemiológico y social, del estado de salud de los individuos y familias. Es una acción que acción facilita la observación permanente y dinámica de individuos y grupos con el objetivo de controlar riesgos y daños a la salud individual y colectiva.
4. Análisis Integral de la Situación de Salud (AISS): Es el proceso continúo de identificación de problemas de salud, priorización y establecimiento de un plan de acción que permita mejorar la situación de salud comunitaria. Actualmente al ampliarse la población a la que se le da cobertura de atención en los consultorios tipo 1 y esta no corresponder plenamente con la división político-administrativa, en este caso con las circunscripciones (célula más pequeña de gobierno a nivel de comunidades), el AISS como se realizaba inicialmente en el “Programa del Médico y Enfermera de la Familia” ha perdido operacionalidad, pues en la identificación y priorización de los problemas se debe ser más abarcador y en la discusión deben participar varios grupos de trabajo comunitario bajo el liderazgo técnico de un único Equipo Básico de Salud, lo que debe ser coordinado gubernamentalmente.
5. Visita integral a la Familia: Actividad básica en medicina familiar que se hace imprescindible para el logro de una adecuada interrelación con la familia, su objetivo fundamental es la realización de actividades de promoción de salud y prevención de enfermedades. Permite en conjunto con los miembros del conjunto familiar, fundamentalmente con su líder, tomar las medidas que faciliten la mejoría del problema detectado o la eliminación de este.
6. Control al individuo en el hogar: Facilita la valoración del paciente dentro del medio donde se desenvuelve, garantiza conocer los factores higiénicos sanitarios del hogar y sus alrededores y los factores socioeconómicos que pudieran influir en la salud del individuo.
Se hace necesario resolver un grupo de problemas a la menor brevedad para que la formación de nuestros especialistas en medicina familiar se mantenga con la calidad a que estamos llamados; dentro de ellos debemos mencionar:
1. Reducción del escenario básico de formación (número de Consultorios Médicos de la Familia) lo que nos obliga a ubicar a los recién graduados siguiendo dos principios estratégicos: colocar en un mismo consultorio especialistas en formación de distintos niveles (años) para facilitar la asistencia de estos a sus actividades académicas y de ser posible con un especialista que actué como tutor de la educación en el trabajo.
2. Transición precoz y rápida de la responsabilidad de tutoreo de educación en el trabajo de las especialidades básicas del GBT tradicional a los MGI según ocurren graduaciones, hasta la actualidad donde el 100 % recae sobre estos, sin embargo los graduados de nuestra especialidad asumen tareas de dirección que los absorbe en su mayoría, sobre todo a los más capaces y mejor formados, dentro de los que quedan en funciones de médico de familia de comunidad no todos reúnen los requisitos idóneos para actuar en el papel de tutores de educación en el trabajo, por lo que en ocasiones esta tarea la asume otro especialista ubicado en tareas no asistenciales directas.
3. Insuficiente coordinación previa del plan de trabajo del GBT, los integrantes de los CMF tipo 1 y los administrativos en funciones de tutores para lograr la necesaria coincidencia en tiempo y espacio del especialista en formación y los educadores.
4. Garantizar que las rotaciones de los especialistas en formación por los hospitales se realice en el tiempo y condiciones previstas en su programa de formación, pues ello garantiza que se cumplan los objetivos, el contenido y se adquieran las habilidades, relacionadas con la atención integral materno- infantil y al adulto.
Estamos convencidos de la necesidad de una respuesta institucional rápida para adaptar las actuaciones básicas de la medicina familiar a las nuevas condiciones del primer nivel de atención, como premisa indispensable para garantizar la formación de especialistas capaces de cumplir a cabalidad con la tarea de mejorar la situación integral de salud de nuestro pueblo y del resto de los países a los que estamos ayudando.
Bibliografía Consultada.
1. Álvarez Sintes R et al. Temas de Medicina General Integral. La Habana. Editorial Ciencias Médicas. 2008.
2. Programa de Estudios de la Residencia de Medicina General Integral. Ministerio de Salud Pública. La Habana. Cuba. 2004.
3. Álvarez J. De la Osa José A. Caracterización de los estudios de Medicina en Cuba. Recorrido histórico. En “Apuntes sobre salud y ciencia en Cuba. Senderos en el corazón de América”. Pag 83-107.
4. Gómez Gascón T, Moreno Marín J. Especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria en España En: Ceitlin J. Gómez Gascón. T. Medicina de Familia: La clave de un nuevo modelo .Madrid, sem FYC y CIMF. 1997: 337
5. Arteaga CR, Díaz Pita G, Padrón Novales C. La enseñanza tutelar en la Residencia de Medicina General Integral. Educ Méd Super 2001;15(3):215-8
6. Programa de Trabajo del Médico y Enfermera de la Familia, el policlínico y el hospital. Ministerio de salud Pública. 1988.
7. Cuba MES. Universalización. Información. [Fecha de acceso: 20 de Diciembre de 2009] URL disponible en http://www.mes.edu.cu/univer.asp
8. El papel de la universidad en la actual Batalla de Ideas. – En V Taller de Trabajo Político Ideológico / MES. – – La Habana: (s,n), 2002. – – 6 p.
9. CASTRO Ruz, Fidel. Discurso pronunciado en la clausura del Cuarto Congreso de la Educación Superior Granma. – ( La Habana) 6 de Febrero 2004: 1 – 2.
10. Boelen C. Los médicos de "primera línea" del futuro. Salud Mundial 1994;47(5):2-3.
11. Boelen C. Medical education reforms: the need for global action. Acad Med 1992;67(11):745-9.
12. Brunner JJ. Tendencias nacionales en la educación superior. Disponible en: http://www.educarchile.cl/ntg/investigador/1560/article-72783.html. (12/9/05).
13. Ministerio de Salud Pública. Cuba. Universalización de la enseñanza Médica. Documento de trabajo. 2004.
14. La calidad en el desarrollo profesional. Avances y desafíos. Dr. Ramón Syr Salas Perea, Escuela Nacional de Salud Pública, año 2000.